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 L’INS qualifiée, prérequis indispensable pour toute alimentation de Mon espace santé

• Qu'est-ce que c'est ? L'INS, l'Identité Nationale de Santé, permet de disposer d'une même identité patient partagée entre tous les acteurs de soin. L'INS est obligatoire depuis le 1er janvier 2021 pour référencer les données de santé car elle permet de sécuriser leur échange en s’assurant que les données sont bien rattachées à la bonne personne.
• Qu'est-ce que ça n'est pas ? Elle n’est en aucun cas un outil de lutte contre la fraude.
• Quelle différence avec le numéro de sécurité sociale ? L'INS est composée du matricule INS et des 5 traits d'identité suivants (nom de naissance, liste des prénoms, date de naissance, sexe et lieu de naissance sous sa forme de code officiel géographique). Pour la grande majorité des usagers, le matricule INS correspond au numéro de sécurité sociale utilisé pour le remboursement des soins. Cependant, dans certains cas, pour les enfants par exemple, le numéro de sécurité sociale utilisé pour le remboursement des soins correspond généralement à celui d’un des parents et non à leur propre matricule.
• Qui en a une ? La quasi-totalité des Français disposent d’une INS. Elle est attribuée dès la naissance pour les personnes nées en France, et dès l’immatriculation définitive auprès des organismes de sécurité sociale pour les personnes nées à l’étranger. En revanche, certains usagers, comme les bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat (AME), les touristes étrangers de passage, etc. ne disposent pas, à date, d’une INS.
• Qu'est-ce que veut dire "INS qualifiée" ? Pour pouvoir être utilisée pour référencer les données de santé, l’INS doit être qualifiée dans la structure qui l'utilise. Cela se fait en deux étapes : 1/ l’identité de la personne est validée (en présentant une pièce d'identité) ; 2/ on compare ces informations auprès d'une base nationale (téléservice INSi) pour en vérifier la concordance. La qualification de l'INS a lieu à l'accueil ou à l'admission du patient.
• La qualification de l’INS est nécessaire au versement de documents dans Mon espace santé.

 Pour en savoir plus : Cliquez  ici 

L'INS et la MSSanté :

 La qualification de l’INS n’est pas obligatoire pour l’envoi des documents via la MSSanté Pro. Bien qu’il soit fortement recommandé de transmettre des documents avec une INS qualifiée, il est possible de transmettre par MSSanté des documents sans INS qualifiée aux professionnels de santé, afin de garantir la transmission des informations nécessaires au suivi de son patient.

 Pour qu’un professionnel puisse écrire à un patient sur la Messagerie citoyenne (@patient.mssante.fr), son INS doit en principe être qualifiée. Toutefois, une dérogation est intégrée dans le Référentiel #2 Client de Messagerie pour prendre en compte les cas d’usage de la préadmission et la montée en puissance de la qualification de l’INS. Cette dérogation restera valable jusqu’à sa révocation dans une future version du même référentiel.



 Ainsi, même si l’INS du patient n’est pas qualifiée, le document doit obligatoirement partir vers la messagerie sécurisée du professionnel prescripteur et/ou du médecin traitant.

  Le fonctionnement technique de l'alimentation de Mon espace santé

 Tout logiciel référencé Ségur permet l'alimentation quasi automatique de Mon espace santé

• Tout professionnel de santé et du médico-social ou personne exerçant sous sa responsabilité (ex. secrétaire médicale, accueil d'une structure) peut alimenter Mon espace santé dans le cadre de la prise en charge du patient. Cela requiert néanmoins une authentification préalable par la carte de professionnel (CPE, CPF, CPS, e-CPS) ou par le biais du certificat logiciel de la structure.

• L’Identité Nationale de Santé du patient doit avoir été préalablement qualifiée par le professionnel ou un membre de la structure habilitée (  Voir plus haut⁠ )

• Les documents identifiés dans l’arrêté ( cf. plus bas⁠ ) doivent faire l’objet d’un pré-typage automatique par les logiciels.
• Il est possible pour le professionnel de retenir l'envoi d'un document si le patient s'y oppose et que le motif est jugé légitime par le professionnel. Les logiciels métier doivent permettre la retenue en 1 clic.

Point d’attention :

Il ne faut pas verser un document de santé dans Mon espace santé dans la perspective d'un usage exclusivement par d'autres professionnels de santé à des fins de coordination (ex : version du compte-rendu de biologie à destination du professionnel, qui était parfois envoyé au profil Mon espace santé en invisible au patient).

 Le profil Mon espace santé est l'espace personnel du patient, il est à sa main. En aucun cas, un document ne lui sera versé à son insu de manière pérenne.

 Si un document doit être visible d’un professionnel uniquement, le canal de transmission est la messagerie sécurisée de santé.

 Pour l'alimenter, il suffit que le compte Mon espace santé soit ouvert (et non activé)

• Un profil Mon espace santé ouvert, même s’il n’est pas activé, peut recevoir un document de santé et un message d’un professionnel ou un établissement de santé. Pour rappel, un compte Mon espace santé ouvert signifie qu'il n'a pas fait l'objet d'une opposition à son ouverture par son titulaire.
• L’usager sera notifié sur son email personnel (celui renseigné sur son régime d’Assurance Maladie) et/ou par une notification push s’il a installé l’application mobile.
• Au regard des enjeux de protection des données personnelles, les messages de notification restent génériques afin de ne pas révéler d’informations sur la pathologie du patient. Ils invitent l’usager à aller consulter son profil, avec un renvoi vers le centre de notification qui précise les actions menées.

 Le professionnel doit informer le patient de l'alimentation de son profil Mon espace santé

• Cette information peut être délivrée par un collaborateur de lʼéquipe de soins et/ou médico-sociale.
• Celle-ci peut être délivrée par livret d’accueil, sur la convocation, par affichage, etc. et nʼest à donner quʼune seule fois dans le cadre du suivi du patient.
• Le patient peut s’opposer à l’alimentation pour motif légitime (à lʼappréciation du professionnel).
• Il ne s'agit pas de recueillir un consentement explicite.

 Quels documents doivent être transmis et selon quelles modalités ?

 Ce que disent les textes ?

• au médecin traitant
• au médecin prescripteur s’il y a lieu
• à tout professionnel dont l'intervention dans la prise en charge du patient lui paraît pertinente
• au patient 

En pratique et dans la majorité des cas, lorsqu’un patient se présente dans un établissement de santé, les équipes lui demandent l’identité et les coordonnées de son médecin traitant ainsi que de tout autre professionnel de santé à qui il souhaite envoyer les informations. Le patient doit pouvoir être informé à chaque épisode de soin, par tout moyen (ex portail patient, borne d’accueil) de la liste des correspondants qui reçoit ses compte-rendus et la faire modifier si besoin. Lorsque le document est généré, l’information des correspondants auxquels il va être adressé est censée apparaître dans le document lui-même.

Pourquoi envoyer en Y ?

 Mon espace santé et la Messagerie Sécurisée de Santé (MSS) sont 2 outils complémentaires dans le système de santé. Mon espace santé est un espace de stockage où sont conservées des informations utiles à tous les professionnels de santé impliqués dans les soins d'un patient. Cela concerne donc des données synthétiques pertinentes pour toute prise en charge future. En revanche, la MSSanté fonctionne comme une messagerie asynchrone, permettant des échanges ciblés entre professionnels de santé, avec des correspondants identifiés. Les messages peuvent être temporaires et ne nécessitent pas toujours d'être conservés sur le long terme.

 En termes de conservation, les documents dans Mon espace santé sont destinés à rester sur le long terme, fournissant des résumés d'épisodes de soins. En revanche, les échanges par MSSanté peuvent être temporaires et nécessiter des allers-retours, n'ayant parfois qu'une utilité à court terme.

 La philosophie derrière ces deux canaux diffère également. Mon espace santé vise à donner à l'utilisateur une vision globale de ses données de santé : tout ce qui va dans Mon espace santé a vocation à être connu de l'usager, avec éventuellement un délai en cas de risque d'annonce. En revanche, la MSSanté est principalement utilisée pour des échanges entre professionnels de santé, sans que le patient soit nécessairement impliqué (sauf dans le cas précis des envois vers la messagerie citoyenne).

 Trouver un équilibre entre un envoi rapide et les modifications post alimentation

• Dans un objectif de mise à disposition de l’information de la façon la plus fluide possible, notamment dans un objectif de coordination des soins, il est pertinent que les documents soient envoyés à Mon espace santé et par MSSanté le plus tôt possible après validation.
• Si pour des raisons d'indisponibilités du réseau ou des téléservices, l’envoi ne peut se faire en temps réel, il conviendra que l’envoi soit réalisé dès la nouvelle disponibilité du service.
• Cependant, pour des raisons organisationnelles, il est possible que le logiciel du professionnel réalise des envois différés (ex : envoi MSSanté et/ou DMP en fin de consultation voire fin de journée). Cela permet notamment d'éviter des envois itératifs, en cas de “dévalidation”/revalidations précoces trop fréquentes des documents (production par reconnaissance vocale, par exemple).
• Ces situations de dévalidation doivent être réduites autant que possible, et se limiter à des situations de corrections de données médicales (ex: pas de dévalidation pour une erreur grammaticale dans un compte-rendu ou pour modifier les coordonnées d’un destinataire). En cas de nouvelle version validée après envoi à Mon espace santé/MSS, la nouvelle version doit comporter la mention “annule et remplace”. Dans certains cas, une évolution ne justifiera pas une nouvelle version, mais la réalisation d’un nouveau document (ex: modification d’ordonnance en cas d’évolution de la situation clinique du patient).
• Enfin, afin de s’assurer que le logiciel récepteur soit en capacité de dédoublonner les envois multiples ou versionnés d’un même document, le logiciel producteur devra s’assurer de produire le document selon les règles de construction de documents CDA notamment la gestion des identifiants des documents (id, setID, versionNumber).

Préconisation sur les intitulés des documents



Les documents échangés selon les règles d’interopérabilité  CDA  permettent d’identifier le patient concerné, l’émetteur du document, la date et également la nature du document. La caractérisation du document se fait à travers le choix d’un type de document ( Types codes DMP ) et d’un titre.



Le titre d’un document ( Référentiel Client Messagerie MSSanté #2  et  Guide d'intégration DMP 2.6 ) :

→ doit en refléter le contenu médical

→ doit être compréhensible et ne peut être arbitrairement tronqué à la limite de taille (128 caractères)

→ doit être modifiabl

→ Cette souplesse sur les titres permet de les rendre plus médicalement pertinents et ajustables au contenu que les types de documents.



 Cependant, cette absence de norme (dans la majeure partie des cas) pour les intitulés génère une grande diversité pouvant être source de difficultés à caractériser et à intégrer les documents (hétérogénéité, granularité diverse, etc.).



 Ainsi, une liste indicative de “titres” avec table de correspondance avec les “type code“ sera proposée par les pouvoirs publics dans les prochains mois (Ex : Titre “CR de consultation de cardiologie” pour le type "CR ou fiche de consultation ou de visite”.)



Ce jeu de valeur ne sera, cependant, qu’indicatif et n’aura pas vocation à se substituer au choix de titres des professionnels eux-mêmes ou aux implémentations plus ergonomiques qui pourraient être proposées par les éditeurs (Ex : Titres tenant compte de l’analyse intelligente du contenu du document).

 La liste des documents devant “a minima” être versés dans le profil Mon espace santé et envoyés par MSS



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 Certains documents dits "sensibles" peuvent être temporairement invisibles à l'usager

 Plusieurs modalités d'alimentation existent : masquage & invisibilisation

• le rendre invisible au patient
• le rendre invisible aux représentants légaux
• le masquer aux autres professionnels de santé

 Un document ne peut pas être invisible au patient et masqué aux professionnels simultanément au moment de l’alimentation, sinon il ne serait visible à personne.

Il est donc essentiel de trouver un juste équilibre entre le risque d’annonce inappropriée et une stratégie d’envoi systématique des documents en mode invisible.

• Le principe général est que le numérique ne doit en aucun cas se substituer à l’accompagnement humain nécessaire à l’annonce d’un diagnostic grave.
• Le numérique peut néanmoins jouer un rôle de “rattrapage” dans le partage d’informations au patient si l’organisation des soins a été défaillante. Cela est bien évidemment un ultime recours qui s’inscrit dans l’intérêt du patient.
• Le dispositif décidé sera intégré à la mise à jour des textes réglementaires (Décret DMP) courant 2024 ainsi que dans les exigences de la Vague 2 du Ségur numérique pour les évolutions attendues des logiciels des professionnels de santé.

 Ils n’ont pas été mis en œuvre techniquement, ce qui génère des difficultés sur le terrain avec la généralisation des alimentations de Mon espace santé (ex: cas d’annonces inappropriées, envoi en masse de document en invisible sans action de remise en visibilité par le patient). 

 En conséquence, une concertation a été menée afin de re-questionner très largement les dispositions initialement prévues lors de la conception du DMP. Elle a apporté des conclusions assez proches de l’esprit actuel de la réglementation.

 Des adaptations mineures, notamment sur les délais de mise en visibilité ont été faites afin de mieux répondre à la réalité des pratiques des professionnels de terrain et de minimiser les risques anticipés qui avaient freiné la mise en application de la loi jusque-là.

Une évolution du dispositif d'invisibilisation sera mis en œuvre prochainement

• de minimiser les cas d'invisibilisation aux stricts documents dont la sensibilité du contenu justifie un accompagnement humain
• que le patient sera informé si un document sensible n’est pas mis en visibilité par un professionnel de santé après un certain délai pour l’inviter à prendre rendez-vous
• qu’in fine ce dernier aura bien accès à tous les documents clés de son parcours (désinvisibilisation comme voiture balai).
• Cela permet de garantir la pleine connaissance de l’usager pour agir au cas où la consultation d’annonce n’aurait pas pu avoir lieu.

 Illustration dans le cadre d'un parcours patient



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 La mise en œuvre envisagée du dispositif d'invisibilisation sera progressive

 Impacts​

 Actions à mener

 Echéance​

Evolutions à apporter dans les textes​

Modification des textes régissant les règles d’invisibilisation. Décret à passer en Conseil d’Etat.​

En fonction du calendrier réglementaire des prochains mois​

Évolutions à apporter dans les logiciels métiers des professionnels de santé ​



Mise en œuvre les évolutions (techniques, fonctionnelles et ergonomiques) dans les logiciels métiers afin de simplifier les actions d'invisibilisation et de remise en visibilité à la main des acteurs de santé, auteurs des documents et des professionnels susceptibles de faire les consultations d’annonce​

​

• Courant 2024 / 2025​
• Ces sujets ont d’ores et déjà été intégrés au périmètre des évolutions logicielles prévues dans le cadre de la Vague 2 du Ségur numérique. ​

Évolutions à apporter dans les systèmes d’informations Mon espace santé / DMP​

Mise en œuvre dans le système DMP/Mon espace santé du mécanisme de notification d’information au patient différée à J+1 mois (du versement du document) et de remise en visibilité du patient automatique à J+3 mois​

• Conditionné au réglementaire​

Evolutions à apporter dans les pratiques​

Partage de l’information, relai auprès des communautés médicales & des éditeurs pour alerter sur la modification​

• Dès aujourd’hui​

Au delà des documents obligatoires, le Ministère préconise des types d'envoi à Mon espace santé pour un ensemble de documents clés

Le cas particulier d’examens produits hors de la structure qui accueille le patient lors d’un séjour hospitalier



Cas 1 : Dans le cas où la structure qui prend en charge le patient ne dispose pas de plateaux techniques internes (laboratoire, imagerie, etc.), elle fait appel à des structures externes pour réaliser les analyses biologiques, radiologiques et autres examens. La structure qui a réalisé et produit les analyses est responsable de la transmission de ces résultats au patient et au médecin prescripteur, via Mon espace santé et la MSS.



Cas 2 : Dans certains cas, une structure qui prend en charge un patient, et ayant un plateau technique peut faire appel à des structures externes pour des examens spécialisés. Dans ce cas-là ces structures externes transmettent leurs résultats via leur logiciel métier au logiciel du plateau technique de la structure qui accueille le patient. Le logiciel du plateau technique consolide tous les résultats et les envoie ensuite au DPI et à Mon espace santé.

 L'alimentation pour les profils spécifiques de Mon espace santé

 Le cas des parents / enfants 

 Jusqu’à la majorité, les parents peuvent accéder au profil Mon espace santé de leur(s) enfant(s) directement depuis leur propre compte. Un professionnel de santé peut alimenter le profil d’un mineur en choisissant de rendre le document « invisible » pour ses représentants légaux. C’est au professionnel de santé que revient la décision, en concertation avec le mineur, de déposer des informations dans ce mode spécifique.

 A la majorité, les accès sont modifiés : le parent ne pourra plus accéder à son profil Mon espace santé et l’enfant sera invité à activer son profil pour accéder à ses informations. 

 Le cas des usagers faisant l’objet d’une mesure de protection juridique (ex : tutelle ou curatelle)

 Par principe, l’ article L.1111-2 du CSP  prévoit le droit à l’information du patient dans le cadre de sa prise en charge, même s’il fait l’objet d’une mesure de protection juridique :

• « Dans le cas d’une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne : la personne chargée de la mesure de protection a accès aux informations concernant la santé du majeur (sans consentement exprès du majeur protégé) ;
• Dans le cas d’une mesure de protection juridique avec assistance à la personne: la personne chargée de la mesure de protection a accès aux informations concernant la santé du majeur qu’à la condition d’obtenir le consentement exprès du majeur protégé. »

 S’agissant des aidants, un mode d’accès spécifique sera prochainement proposé. En effet, il est prévu à horizon fin T2 2024 de pouvoir déléguer l’accès à son profil à un aidant, sous réserve d’un texte de loi qui le permettra.

 Le dispositif donnerait la possibilité à deux détenteurs de Mon espace santé activés de contractualiser le fait que l’un est aidant de l’autre (l’aidé). C’est via Mon espace santé que les deux usagers procèdent à cette « contractualisation ». L’aidé formule une demande à l’attention de l’aidant, et l’aidant accepte ensuite formellement de devenir aidant. Le tout sera matérialisé par un document enregistré dans le profil Mon espace santé pour être visible par les professionnels de santé autorisés.